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Nombre y Apellido

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Estado Civil (subraye):

a) Soltero
b) Comprometido
c) Casado
d) Conviviente
e) Separado
f) Divorciado
g) Vuelto a casar (Nro. ___)

Vive Ud. en:

a) Casa
b) Departamento
c) Habitación
d) Otros ________________

¿Quién lo deriva?

Exponga a partir de su propia manera de pensar y en sus propias palabras la naturaleza de sus principales problemas. Enumere por prioridades:

En la escala que sigue, del 1 a 5, sírvase estimar la severidad de sus problemas:

1. Levemente trastornantes
2. Moderadamente trastornantes
3. Bastantes severos
4. Extremadamente severos
5. Totalmente incapacitantes

Fechas en las que comenzaron sus problemas (de fechas)

Describa eventos significativos ocurridos en esa época o desde entonces que puedan relacionarse con el desarrollo o mantenimiento de sus problemas:

Enumere tres soluciones por problemas que habría intentado realizar:

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1. Información General

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2. Descripción de sus Problemas Actuales

3. Historia Personal y Social

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5. Área Afectiva

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